|
1. 뇌동맥
Blood is carried to the brain
via a complex network of arteries and vessels.
A stroke occurs
when one of these arteries becomes blocked or
an artery ruptures.
1. 심장으로부터 올라와 뇌를 먹여살리는 두 동맥으로는 1)내경총동맥과 2)추골동맥이 있다.
2. 내경동맥의 주 가지는 1)중대뇌동맥으로 흘러들어가서 대뇌영역의 대부분을 먹여 살린다. 내경동맥의 일부는 대뇌의 앞쪽으로 뻗어나가면서 2)전대뇌동맥으로 분지하여 전두엽과 상부 11자 부위를 먹여 살린다. 상행하는 추골동맥의 일부는 소뇌를 먹여살리고, 그 일부는 계속 올라가 3)후대뇌동맥을 형성한다. 후대뇌동맥은 후두엽 부위를 먹여 살리지만 대뇌의 상부와는 연관성이 적다. 따라서 CT스캔에서 상부 커피콩 영역에서는 후대뇌동맥의 출혈이나 경색을 관찰하기 어렵다. 대뇌의 바닥 부위에서 이들 동맥 분지들은 서로 환을 형성하며 교류하는데 이를 4)윌리스환이라고 한다.
2. 뇌허혈 발작 (Ischemic Stroke)
An ischemic stroke occurs
when an artery in the brain becomes blocked.
뇌동맥의 thrombosis(혈전증), embolism(색전) 등에 의해 뇌세포에 대한 혈류 공급 중단이 유발된다.
Deprived of oxygen and other nutrients,
the brain suffers damage as a result of the stroke.
3. 뇌내출혈 (Intracerebral Hemorrhage)
1) The name means "within" the cerebrum, or brain.
2) Intracerebral hemorrhage usually occurs in selected parts of the brain, including the basal ganglia, cerebellum, brainstem, or cortex.
When blood vessels within the brain become damaged,
they are more likely to burst and cause a hemorrhage.
A ruptured blood vessel will leak blood into the brain,
eventually causing the brain to compress due to the added amount of fluid.
4. 지주막하 출혈(Subarachnoid Hemorrhage)
뇌막은 척수막과 마찬가지로(그리고 동맥벽과 심장벽, 내장벽과도 마찬가지로) 3개의 층으로 이루어져 있다.
두개골에 강하게 부착돼 있는 경막(dura mater), 많은 혈관을 포함하고 있는 공간을 가르는 지주막(arachnoid membrane),
그리고 뇌실질을 감싸고 있는 연막(pia mater)이 그들이다.
지주막하출혈은 주로 혈종(aneurysm)의 붕괴로 인해 발생한다.
When a cerebral aneurysm ruptures,
blood will fill the space surrounding the brain.
Surgical treatment of aneurysms involves
placing clip on neck of aneurysm.
5. 지금부턴 실습시험용 내용들
1) 뇌의 분엽(lobe) 및 중요 구조물들
① 대뇌 (전두엽, 두정엽, 후두엽, 측두엽),
② 소뇌,
③ 뇌간 (중뇌, 교, 연수-추체, 올리브)
④ 시상(thalamus), 대뇌기저핵(basal ganglia), 미상핵, 렌즈핵 따위들이 뇌 중앙을 차지하고 있다.
⑤ 좌우 반구 중앙에 하나씩 있는 측뇌실(2개)은 양의 뿔처럼 휘어져 있어서 전두각, 후각, 측각을 가지고 있다. 측뇌실은 제3뇌실로 이어지고, 뇌수관(aqueduct of Sylvius)을 거쳐 제4뇌실로, 그리고 척수강으로 뇌척수액을 순환시킨다.
⑥ 3개의 뇌막: 연막(pia), 지주막(arachnoid), 경막(dura). 이중 경막은 두개골에 단단하게 부착돼 있는데, 따라서 경막외에서 출혈이 발생하면 단단한 경막의 압박에 의해 혈종이 볼록렌즈 모양을 나타내게 된다. 이와 달리 경막의 압박을 받지 않는 경막하 출혈에서는 초승달 모양의 혈종이 나타나게 된다. 경막 부위의 출혈은 외상성이 많은데, 술을 좋아하시는 시골 노인들에게 타박성으로 많이 발생한다. 적절한 조치가 취해지지 않으면 출혈이 계속 진행되므로 혈종의 크기는 증가하게 되며, 병변 반구상의 뇌압을 증가시켜 대뇌겸을 중심으로 하는 mid-line이 한쪽으로 밀려나게 만든다.
경막외 출혈(볼록렌즈 sign, 밀려난 mid-line이 관찰된다.)
-cjsanswlfl.jpg)
경막하 출혈(급성-방사선 밀도가 높을수록 최근의 출혈임을 알 수 있다)
-cjsanswlfl.jpg)
경막하 출혈(만성-방사선 밀도가 낮다. 밀려난 mid-line을 주시할 것.)
앞서 이미 언급한 지주막하 출혈은 혈종의 '폭발'로 발생하는 것인데, 유발 요인이 계속 진행되는 동안 특징적인 항강증을 나타내게 된다. 따라서 흔히, 방사선 촬영에서 긴장된 경추를 관찰할 수 있으며, 신경학적 검진 상에서도 환자를 앙와위로 눕혀놓고 목을 들어올렸을 때 경부의 유연성이 심하게 떨어져 등쪽 근육까지 같이 들어올려지는 경우를 관찰할 수 있게 된다. 지주막하 출혈이 진행되면, '평생 겪어보지 못했던 두통'을 경험하게 된다.
⑦ 혈관계 : 전/중/후 대뇌동맥, 추골-기저동맥, 윌리스환.
뇌경색에서는 대뇌동맥중 어느 부위에서 유발된 허혈인지를 판별하는 것이 중요하다. 뒤에 나오겠지만 24시간 이내의 경색에 대해서는 CT가 잡아내기 어렵기 때문에, 경색이 의심되는 증상들이 나타나는 응급환자에 대해서는 추가적으로 MRI 촬영을 실시하는 것이 정석이다. 또한 CT 나 MRI 에 의해 경색 부위를 확인하는 것이 가능하지만, 보다 정확히 어느 부위의 대뇌동맥에서 경색이 유발되었는지를 확인하기 위해 종종 혈관조영술(CT-Angio, MRI-Angio)이 시술된다.
경색의 분류에 대해서는 뒷부분에서 다시 다루겠다.
2) 영상의학의 주요 방법들
① CT : 방사선(X-ray)을 이용하며, 단층 촬영(썰기)한 영상을 컴퓨터로 재조합한다.
약간 비스듬하게 썬 횡단면 영상을 주로 이용한다. CT촬영은 누워서 이루어지는데 아랫쪽부터 찍어 올라가기 때문에,
항상 필름을 바라보는 방향에서 오른쪽 부분은 환자의 왼쪽 뇌가 된다.
방사선밀도는 금속-뼈-물-지방-공기의 다섯 단계로 구분한다. 인체에 존재하는 물질 중 방사선 밀도가 가장 높은 것은 뼈(bone)이므로, 뼈부터 공기 사이의 방사선 밀도 차에 대한 대략적인 감각을 유지해 두는 것이 필요하다.
방사선 필름은 은도금 상태인데, 방사선에 노출되면 은도금 부분이 타 버린다(고 표현한다). 방사선을 많이 투과시키는 물질(air)은 까맣게 나오고, 적게 투과시키는 물질(metal)은 하얗게 나온다. 그러므로 하얗게 나올수록 방사선 밀도가 높다고 표현한다.
② MRI : 수소이온을 이용한 자기공명영상을 MRI라고 부르는데, 인체의 구성 물질 대부분이 수분을 함유하고 있기 때문에 인체 촬영에서 매우 유용하다. 다만 비용이 고가일 뿐 아니라, 촬영시간이 오래 걸리고, 환자가 움직이면 안 되는 등, 촬영상의 여러가지 제약이 따른다. 또한 폐(Lung)에는 공기로만 채워져 있기 때문에 수분이 없어서 MRI촬영이 매우 취약하다.
반면 CT와 달리 횡단면뿐 아니라, 종단면(시상면, 관상면)의 촬영이 모두 가능하므로 이런 세 영상의 총합을 통해 환자에게 발생한 병변 부위를 보다 입체적으로 추적해낼 수 있다는 장점이 있다.
③ MRI T1, T2 : 강력한 자석으로 인체내 전자들의 공명현상을 유도할 때, 자기화되는 방향이 종축(T1)인 것도 있고, 횡축(T2)인 것도 있다. 체내의 물질마다 이러한 자기화 방향이 다르므로 이를 이용해 각각의 자기화 방향을 강조한 두 가지 종류의 영상을 얻을 수 있게 된다. MRI T1 강조영상의 방사선 밀도는 대체로 CT에서와 유사하고(두개골이 모두 희게 나온다), MRI T2 강조영상에서는 이런 상황이 역전된다(두개골이 검게 나온다).
따라서 영상의 종류를 판별하기 위해서는 두개골(bone)을 먼저 확인해서, 두개골 부분이 하얗게 나와 있으면, CT나 MRI T1영상인 것이고, 두개골이 까맣게 나와 있으면 T2영상인 것이다(이 부분은 시험문제에 서술해 놓겠다고 했으므로 이런게 있구나 하고, 이해만 하고 있으면 됨).
<여기서 서정욱군의 날카로운 지적 : 교과서 상에서는 T1, T2 강조영상 모두에서 뼈는 대개 어두운 음영으로 나온다고 못밖고 있다. 즉 fat처럼 민감한 변화를 보이지 않는다는 것이 정석이다. 그러나 '원리'와 '효과'라는 측면에서, 대체로 T1에서는 희고, T2에서는 검게 나온다는 현상이 발견되는 것도 사실이다.
소결론: MRI는 쉽게 말할 수 없는 부분이 많다 ㅠ.ㅠ>
그 다음으로, 출혈이 발생하면 혈액은 물과 유사한 방사선 농도를 가지므로, CT와 MRI T1에서는 하얗게 나오고, MRI T2에서는 검게 나오게 된다. 경색이 발생하면 이와 반대의 현상이 생긴다고 할 수 있다.
따라서 조금 얍실하게 정리하자면, 출혈은 통상 CT로 촬영이 가능하므로 CT영상에서 많이 출제되고, 24시간 이내의 경색은 CT로 파악이 불가능하므로 MRI영상으로 많이 출제되겠지만, 원리를 이해하고 있으면 어떤 영상이 주어지든 판별이 가능하므로 머릿속에 이 관계를 정리해 두고 바로바로 적용하는 훈련이 약간 필요하다고 할 수 있다.
3) 뇌 구조물과 영상의학의 결합
앞에서 이미 다 말했디만, CT는 횡단면만 존재하고, 연부 조직의 확인에 있어서 MRI보다 취약하다. 그러나 저렴하면서도 급성 뇌출혈을 확인하는데 빠르므로 여전히 많이 이용된다. 우선 CT를 기본으로 뇌 단층영상 별 구조물의 대략적인 확인을 해 두도록 하자.
아래의 여섯가지 기본 영상을 반드시 기억할 것. 왜냐하면 기본 구조를 이해하고 있어야 다발하는 질환의 대략적인 병변 부위를 유추해낼 수 있기 때문이다.
① X : 가장 아래쪽 - 전두엽과 측두엽, 소뇌의 하단선을 이은 부분이다. CT에서는 취약한 부분이다.
반면 연부조직 관찰에 강한 MRI 에서는 교, 연수 등을 관찰할 수 있다.
시상면 영상에서 뇌간은 올챙이 머리(교 pons), 올챙이 배(연수 medular) 모양으로 나타난다.
② ☆ : 윌리스환이 위치한 곳으로서, 정상의 경우 이 공간은 CT나 MRI T1영상에서 검은 별 모양을 띠게 된다.
그러나 혈종이 폭발해 출혈이 발생하는 지주막하 출혈 에서는 이 공간에 출혈된 피가 고이면서 흰 별 모양이 나타나게 된다.
③ 웃는 얼굴 : 측뇌실의 전상각이 두 눈을 형성하고, 하각은 입꼬리를 형성한다. 제3뇌실은 코를 형성한다.
제4뇌실은 해부학적으로 아랫쪽에 위치하므로 영상에서 나타나지 않는다.
코 주변의 볼목한 부위가 시상(thalamus)이 되고, 아랫턱 부위에 뇌간과 소뇌 따위가 나타난다.
④ 화난 얼굴 : 측뇌실의 하각이 단층면상 길게 나타나므로 입꼬리가 아래로 늘어나게 된다.
⑤ 벌레 : 측뇌실이 길게 잘리면서 두마리 벌레가 등을 마주 대하는 모양이 된다. 다른 연부 조직들은 잘 나타나지 않는다.
⑥ 커피콩 : 대뇌의 상부로 가면서 측뇌실도 소실되면, 뇌실질과 대뇌반구를 나누는 mid-line만 나타나면서 커피콩 모양이 된다.
4) 주요한 질환들
① 뇌출혈 : 경막외 출혈, 경막하 출혈, 지주막하 출혈, 뇌실질 출혈 - 이 네가지는 반드시 기억해야 한다.
이외에, 뇌교, 기저핵, 뇌실 등에서도 출혈 및 경색이 나타날 수 있으므로 해부학적 위치를 숙지해 두는 것이 중요.
② 뇌경색 : 전대뇌동맥 경색, 중대뇌동맥 경색, 후대뇌동맥 경색, 경계성 경색, 소공성 경색(lacunar) 등이 있다.
ACA, MCA, PCA의 구분은 뇌동맥의 배치를 이해하면 쉽게 구분이 가능하다.
경계성 경색 은 앞의 뇌동맥들의 분지 및 모세혈관이 공급되는 사각위치에 해당하는 부위들에 경색이 나타나는 것이다.
ACA와 MCA, MCA와 PCA의 경계역에 해당하는 네 부분에 모두 나타나는 경우도 있고,
이중 두서너 곳에 나타나는 경우도 있다.
소공성(혹은 열공성) 경색 이란 크기가 작고 동글동글한 경색을 의미하는데, 주로 시상, 대뇌기저핵(basal ganglia),
내포(internal capsule), 뇌간 등에 발생한다. 뇌동맥의 trunk가 아닌 모세혈관이 주로 막히면서 발생한다.
③ 골절 : 외상에 의한 골절은 두개골을 관찰하면 된다.
④ 수두증(hydrocephalus) : 뇌척수액 순환이 폐색되어 발생하는 수두증에서는 뇌실내 맥락총이 계속해서 뇌척수액을 생산하므로 뇌실이 확장되게 된다. 특히 측뇌실의 전상각과 하각이 확장되므로 눈과 입꼬리가 둥글게 퍼지고, 전반적인 뇌내압 상승에 의해 대뇌 표면의 고랑은 소실되게 된다.
이들 외에도,
탈장(hernia) 에서는 대뇌겸과 대뇌와 소뇌 사이의 tent 등을 잘 관찰해야 한다.
또한 모야모야병 은 영상 상 특이한 병리 소견이 관찰되지 않으면서, 혈관조영술에서만 광범위하게 안개가 낀 듯 뿌연 영상이 나타난다는 특징을 가진다. 이 질환은 일본인들에게 다발하는 혈종성 질환인데, 일본어로 '모야모야'는 '구름이 낀 듯 뿌연'의 의미라고 한다.
이제 뭐가 빠졌을라나?! 생각나면 그때그때 추가하기로 하고 ...
어쨌든 출혈의 네 가지와, 경색의 세 가지는 반드시 숙지하고 있어야 한다고 새삼 강조하면서 이상 쫑~
....................................................................
* 혁세의 요청에 따른 방사선 필름 에 대한 보충 *
1. '본다'는 행위는 빛의 반사와 흡수 상태가 결정한다.
가시광선과 방사선은 그 원리는 동일하지만, 반사율(흡수율)이 다르다는 차이가 있다.
즉 가시광선은 인체의 속을 투과할 수 없지만, 방사선은 투과할 수 있다는 것이 가장 큰 차이가 된다.
따라서 방사선을 통해 사람 속을 들여다보는 게 가능해진다.
2. 방사선과 일반 카메라 사진 촬영의 원리는 동일하다.
실제 밀도가 높은 물질(metal, bone)은 방사선을 많이 흡수하므로 방사선을 적게 투과(흘려보낼)시킬 것이고,
실제 밀도가 낮은 물질(air, fat)은 방사선을 적게 흡수하므로 투과량이 많게 된다.
3. 사진을 찍고 나서 방사선 필름을 현상할 때 젤라틴 현탁액에 담그는데 현탁액 내의 '은'이 노출 정도에 따라 다르게 침착된다.
즉 방사선에 노출이 많이 된 부분에는 광화학반응이 심하게 일어나서 침강이 많이 일어나므로 검게 도포되고
노출이 적게 된 부분은 적은 광화학반응 때문에 투명하게 도포된다. 이 상태의 사진을 음화(negative) 필름이라 한다.
증명사진 찍고 나서 필름으로 보관하다가 필요할 때 현상해서 찾아 쓰는 '필름'들은 이 음화필름 상태인 것이다.
4. 이것을 다시 양화(positive) 사진으로 바꾸어 현상하면,
은을 많이 함유한 (실제 밀도가 낮았던) 부분은 빛이 도달하지 못하므로 검게 되고
은을 적게 함유한 부분은 빛이 많이 도달하므로 희게 보인다.
때문에 우리가 흔히 보는 방사선 필름에서 '검게' 보이는 부분은 방사선 투과율이 높은 곳이며, 이를 '방사선 밀도가 낮다'고 표현한다.
참고로 물(water)을 방사선 밀도의 기준으로 삼는 이유는, 인체 내에서 가장 많이 차지(70%)하고 있기 때문.
5. 뢴트겐이 처음 방사선을 사용했을 때는, 필름을 통해 현상하지 않고 그냥 형광카드에 직접 비춰 보는 방식이었다고 한다.
따라서 '그냥 본다'면, 밀도가 높은 뼈는 방사선이 통과 못하니까 검게 보이고 살은 약간 통과하니까 흐릿하게 보였을 것이다.
이것을 역전시켜서 필름으로 현상한 것이 현재 우리가 보는 방사선 필름이다.
앞서 3번에서 사진을 현상하듯이, 젤라틴 현탁액에 담근다고 했는데 그것은 과거 이야기이고 지금은 '카세트'라는 전용 필름을 이용해서 아예 광화학 침착이 촬영 당시부터 발생하게 유도하고 이 카세트를 필름으로 뽑아내면 우리가 들고 다니는 방사선 필름이 되는 것이다.
6. 인체의 부위에 따라 뼈 부위만 찍어야 하는 곳도 있고, 살 부위만 찍어야 하는 곳도 있으므로, 어디를 찍느냐에 따라 방사선 촬영시 여러 구성 부분들이 변경 조정된다.
방사선의 필름에 해당하는 '카세트'는 각각의 기능을 담당하는 여러 층을 겹쳐 만든 것으로서, 치과에서 사용하는 것(치아를 주로 찍어야 하니까)과 일반 방사선과가 사용하는 것이 서로 다르다.
7. 관련된 방사선학 용어로는,
흑화도(density), 대조도(contrast), 관용도(latitude), 감광도(speed), 선예도(sharpness), 해상력(resolution) 등이 있다.
8. 한의원 근처에 반드시 방사선과와 친해 두도록 하라는 명언을 다시금 되씹으면서 !! ^^
............................................................................
기저핵(basal ganglia) 경색과 작은 부위의 중대뇌동맥 경색을 어떻게 구분할까?
-cjsanswlfl.jpg)
이 사진에 딸린 설명은 아래와 같다.
Fig. 4F : Axial T-2 images confirm extensive right basal ganglia (B) and right parietal
lobe (P) infarction. Note thin low signal rim (arrows) around the frontal lesion.
추정해 보자면,
기저핵 경색은 CT나 MRI T1 영상에선 거의 잡아낼 수 없는 것이어서, 대부분 MRI T2로만 관찰이 가능하고
웃거나 화난 얼굴 높이에서 측뇌실에 바짝 붙은 형태로 나타난다는 것 정도이다.
덧붙여서 시상은 제3뇌실을 감싸고 있기 때문에 시상의 경색이나 출혈은 코 바로 옆에서 동그란 점으로 나타나게 된다.
이것은 Diffusion-weighted image 영상으로 기저핵 경색을 찍은 것이다.
최근의 잇따른 연구 결과는, MRI T2 영상이 초기 몇 시간 내의 허혈성 경색에 대해 민감하지 못하다는 사실을 밝혀 냈다고 한다.
Fig 2. A large infarction involving right parietal lobe and basal ganglia
The DWI image (above) reveals acute infarction involving the right basal ganglia.
요컨대, 실습 시험에서 '기저핵 경색'과 같은 난이도 높은 문제는 출제되지 않을 것이란 점을 말하고자 한 것이었다.
그치만 아무리 봐도 기출문제 5)번 그림은 중대뇌동맥 경색은 아닌 것 같고, 기저핵 경색이 맞는 것 같다.
화난 얼굴의 눈썹아래 '권홍'이 기저핵 부위가 된다.
|
